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从浊毒论治肝硬化经验
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发布时间:2018-05-30 浏览数:461

      李佃贵教授系河北省中医院教授、主任医师、博士生导师,是全国第三、四、五批老中医专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院传承博士后合作导师,全国知名中医肝胆病专家,河北省首届十二大名中医。杏林悬壶50余年,博采众长,衷中参西,对肝胆疾病颇有研究,尤其是对当中的疑难杂症有其独到的理论见解和临床经验。李佃贵教授在长年的临床实践中,首次提出了 “浊毒理论”,并治以化浊解毒为要,临床疗效显著,颇具特色。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,不揣浅陋,现将自己对李师“浊毒理论”的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下,以飨同道。

1、明析浊毒,自拟主方

      肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,质地变硬的一种慢性进行性肝病.主要表现为脾肿大,腹水,浮肿,黄疸,食道静脉曲张,出血,肝性昏迷等。在历代中医学文献中并无 “肝硬化”之病名,根据其临床表现,可归于“臌胀”、“瘕瘕”、“积聚”、“单腹胀”、 “蜘蛛蛊”等范畴,亦涉及“黄疸”、“胁痛”、“腹痛”、“水肿”、“眩晕”的部分内容。“千般疢难,不越三条”,肝硬化的病因有三:情志抑郁,肝气郁结;酒食不节,嗜酒过度;感染邪毒,久入肝络。情志抑郁,肝气郁结,将军之官失其畅达升发之性,而致枢机不利 ,木郁土壅,脾失运化之功,终而水津不布,痰饮不化,积成成浊,郁久化热,蕴热而生毒。酒乃大辛大热之品,酒食不节,嗜酒过度,致使胃热阴伤,中州困乏,酒湿难化,继而聚湿酿浊,蕴热成毒。感染邪毒而失治,毒邪久而入络,肝血瘀络,瘀血成癥,结于胁下。由此可见,三者均可导致浊毒内生,相引于内,致使气滞血瘀,水湿内停,终致肝肾两虚。李师指出,本病的基本病机是浊毒内蕴,气滞血瘀,毒入肝络。而肝气郁结,络脉阻塞,水湿内停,血瘀肝硬,损及肝肾,是本病的基本病理变化。因此,治疗本病宜采取化浊解毒为主,兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚之法合用。李佃贵教授选药精当,对中药的临床应用有着独到的认识和用法,自拟化浊解毒软肝方:茵陈15g,垂盆草12g,田基黄12g,龙胆草12g,当归15g,香附12g,川芎9g,白术15g,茯苓12g,佛手15g,香橼15g,鳖甲15g,龟板15g,虎杖15g,泽泻12g,山甲珠9g。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉,善解毒,化浊退黄;当归配伍香附,有养血、活血之功,亦能理血中之气,再配伍川芎,活血、养血、行血三管齐下,润燥相济,活血不留瘀、祛瘀不伤血,同时配伍有情之品之山甲珠,辛香走窜、通透血络,直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病,知肝传脾,当先实脾 ”,方中用茯苓、白术健脾益气,燥湿利水;佛手、香橼疏肝理气,和胃安中;鳖甲、龟板味咸,方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功;虎杖利湿消黄,清热解毒,活血化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热,俾毒从小便而解。

2、分期论治,灵活化裁

      2.1气滞湿阻型:腹部胀大,如囊裹水,按之不坚,胁肋胀满或疼痛,脘闷纳呆,食后腹胀,嗳气,尿量少,舌苔白腻,脉弦细。治宜:化浊祛湿,疏肝理气。方用茵陈15g,垂盆草12g,田基黄12g,白术15g,茯苓12g,佛手15g,香橼15g,鳖甲15g,虎杖15g,泽泻12g。水煎,日1剂,分2次温服。若胁下刺痛不移,舌紫有瘀点,脉涩,此为气滞血瘀,可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,此为气滞化火,加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重,大便溏泄者,此为湿邪下注于肠,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。

      2.2肝脾血瘀型:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。治宜:化浊解毒,活血消癥。方用茵陈15g,垂盆草12g,田基黄12g,白术15g,茯苓12g,虎杖15g,泽泻12g,鳖甲15g,龟板15g,当归15g,白英9g、冬凌草9g,香附12g,川芎9g,山甲珠9g,郁金9g。水煎,日1剂,分2次温服。水肿甚者,可加大腹皮、猪苓以利水消肿;伴有两胁胀满疼痛,可加郁金、香附以行气止痛;伴有脘腹胀满,嗳气频作,可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐,醒脾安中;伴有气虚多汗,口干难忍者,加黄芪、太子参以求气阴双补。

2.3脾肾虚衰证:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。治宜:化浊解毒,利水消肿,补益肝肾。方用:黄芪20g,枸杞子15g,白术15g,茯苓12g,红景天15g,炮附子9g,大腹皮15g,泽泻12g,鳖甲15g,龟板15g,当归15g,藿香15g,佩兰12g,茵陈15g,垂盆草12g,田基黄12g,白英9g,冬凌草9g。水煎,日1剂,分2次温服。若伴食少腹胀,食后尤甚,可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子以醒脾开胃、下气除胀。若伴腹筋暴露严重,可加赤芍、泽兰,并重用益母草以活血利水。

3、典型案例

      齐某,男,52岁,农民。2010年11月8日因腹胀、乏力1个月,腹大加重一周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年,间断服药抗病毒药物治疗(具体不详),一周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力,今为求系统治疗,遂来我院。刻诊:面色黧黑、乏神,形体消瘦,食欲减退,腹胀,食后更甚,腹大,倦怠乏力,畏寒肢冷,大便溏稀,日行2-3次,小便不利。舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦滑。查体:神志清楚,语言清晰,巩膜及全身皮肤黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹满,移动性浊音阳性,腹壁青筋显露,肝脾大,肝在右下胁2cm可触及,脾在左肋下4cm可触及,双下肢凹陷性水肿。肝功能检查:总胆红素(TBIL)41.36μmol/L,丙氨酸氨基转氨酶(ALT) 293.4U/L,门冬氨酸氨基转氨酶(AST)113.4U/L,谷氨酰转移酶(GGT)181 U/L,白蛋白(Alb)29.59g/L,球蛋白(Glb)34.33g/L,A/G为0.9。乙型肝炎病毒标志物检测: HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。B超示:肝肿大, 表面欠平,肝切面边缘不光滑,呈锯齿状, 肝实质光点增粗、增多、紊乱, 分布不均匀,门静脉内径1.5cm;脾肿大, 脾厚4.7 cm,脾静脉内径1.1cm。超声诊断:①肝硬化伴腹水;②脾大。西医诊断为乙型肝炎肝硬化(代偿期)。中医诊断为臌胀,辨证属浊毒内蕴,瘀血内停。治疗以化浊解毒,软肝化结为大法。处方:黄芪20g,茯苓20g,红景天15g,茵陈15g,田基黄15g,龙胆草15g,当归12g,香附12g,川芎12g,垂盆草15g,佛手12g,虎杖15g,苦参9g,泽泻12g,白术15g,鳖甲15g,白英9g、冬凌草9g,山甲珠9g。水煎,每日1剂,分早晚2次温服。患者服药28剂后,精神、饮食较前大为改善,腹水减少,尿量渐增。出院时复查TBIL 、ALT 、AST、GGT已接近正常。B超显示:肝稍大,肝实质光点分布稍强;脾肿大较诊前回缩。患者出院后在门诊加减治疗半年有余,腹水基本消失,足肿消退,追访年余,病情稳定,未见复发。

      按:李师认为,肝硬化腹水的形成,多表现“浊毒”、“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴,瘀阻肝络,血瘀肝脾,则肝脾肿大;肝肾虚损,水瘀泛于下焦,则出现肝硬化腹水。《日华子诸家本草》云鳖甲有“去血气,破癥结恶血之功”,方中与山甲珠相伍,祛瘀血,补营血,消癥瘕,直达病所。茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄。虎杖、泽泻给邪以出路,从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾,燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌,取未病先防之意。治疗本病当中,最忌见血调血、见水利水。宽中调气,方能使血化水利,互结之水瘀得解。所以,方中伍入香附、佛手,治以行气活血,气行血化。全方用药精当,验于临床,确有良效。