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从浊毒论治慢性肾病经验
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发布时间:2018-05-30 浏览数:430

      李佃贵教授提出的“浊毒理论”是近年来提出的重要病因学说,是对中医病因学的丰富和发展,这一学说为临床上许多疾病的治疗开辟了新思路,为“化浊解毒法”提供了理论依据,已被应用于多种内科疾病的治疗。本文就“浊毒理论”和李佃贵教授应用“浊毒理论”治疗慢性肾脏疾病的临床验案介绍如下。

1、浊毒理论

      1.1 浊毒理论概述 ①浊毒的基本定义为:浊属阴邪,毒属阳邪。浊邪为病,多易阻滞脉络,壅塞气机,缠绵耗气;毒邪伤人,其性烈善变,损害气血营卫。浊、毒性质虽不同,然两者常胶结致病,且毒之形成与浊有密切关系,故浊毒并称,合而为病。②浊毒的来源:浊毒可为外邪,亦可为内邪。作为外邪,由表侵入;作为内邪,由内而生。③浊毒的致病途径:浊毒病邪作用于人体,循人体络脉由表入里,由局部至全身。④浊毒致病的病理变化特征:浊毒病邪胶结作用于人体,导致细胞、组织和器官的浊变,即形态结构的改变,包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变,以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官,使之代谢和机能失常,乃至机能衰竭。⑤浊毒的致病特点:易耗气伤阴、入血入络;易阻碍气机、胶滞难解;具有迁延性、难治性、顽固性、内损性。

      1.2 浊毒与慢性肾病 慢性肾脏病可归属于中医“虚劳”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴,其发病与肾关系密切,亦与脾胃、气化密切相关。是由于各种原因导致脾肾受损,二便失司,三焦气化障碍,分清泌浊功能失职,秽浊溺污不得外泄,蓄积体内。秽浊郁积日久,酿为浊毒。其病变过程往往是因虚致实,实更伤正。实邪中的浊毒既是慢性肾脏病的病理产物,又是阻滞气机、导致病情恶化和脏腑衰败的重要病理因素。

      1.3 化浊解毒为基本治疗大法 浊毒致病多病情较重、治疗较难、疗程较长;可侵犯上、中、下三焦。以湿浊之邪为主者舌淡红,苔腻、薄腻、厚腻、或黄或白或黄白相间;以热毒为主者舌质紫红、红绛,苔黄腻,或黑或中根部黄腻。治疗浊毒是“化浊毒”的过程,因“徒解毒则浊不化,徒化浊则毒愈厉”,所以化浊解毒要同时进行,方可浊化毒消。化浊解毒要贯穿治疗始终。临床应用化浊解毒法治疗时,当分清浊毒的轻重浅深、标本缓急、所在脏腑经络气血。或化浊为主兼顾解毒,或化浊解毒并重,有热者兼以清热,瘀阻者兼以活血。既防浊毒生,更防浊毒传变。

      1.3.1 芳香化浊解毒法 湿浊之邪阻于中焦,日久化生浊毒。气味芳香之品,多具有醒脾运脾、化浊辟秽的作用,故临床症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、口干多涎、舌苔白腻等可选用此法。常用药物为:藿香、佩兰、半夏、苍术、白术、砂仁、紫蔻仁、陈皮等品;常选小半夏加茯苓汤以温阳化湿;或选用三妙丸以清热泄浊。

      1.3.2 通腑泄浊解毒法 浊毒内停日久,可致腑气不通,邪滞壅盛。本法运用通泻药物荡涤腑气,保持腑气通畅,使浊毒之邪从下而走,属中医学下法范畴。临床用于胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,大便秘结不通等症。药用大黄、川厚朴、枳实、芦荟等;常用方剂为小承气汤等。

      1.3.3 淡渗利湿解毒法 湿浊同源,湿久凝浊,久则浊毒内蕴。使用甘淡利湿之品,可使浊毒之邪从下焦排出。临床用于肢体水肿,小便不利,身体困重,泄泻清稀,舌苔白,脉濡等症。常用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜子、薏苡仁等药。常用方剂为五皮饮、五苓散等。

      1.3.4 清热燥湿解毒法 湿久凝浊,热久生毒,凡湿热之证,缠绵不解,皆可化生浊毒。故清热燥湿法可从源头上遏制浊毒的产生和传变。临床用于浑身无力、舌苔浊腻、食欲下降、心烦、头身困重、口渴口粘、恶心欲呕等证。常用药物为黄连、黄柏、黄芩、栀子、龙胆草等,常用方剂为黄连解毒汤、葛根芩连汤等。

      1.3.5 通络散浊解毒法 浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血,往往出现不同程度的络脉瘀阻体征,如头刺痛,头晕,面色晦暗,唇甲紫暗,舌质淡紫或有瘀斑、瘀点,舌底脉络迂曲,脉细涩。常用行气通络活血剂,并加僵蚕、乌梢蛇、水蛭、地龙等药物。

2、验案举隅

      田某,女,58岁。2014年6月5日初诊。以间断双下肢浮肿3年余,加重伴乏力1月就诊。主症:乏力,双下肢浮肿,恶心,食欲不振,大便干,两日一行,尿中有泡沫,舌质暗,苔黄厚腻,脉细滑数。查:尿常规:蛋白2+,24小时尿蛋白1.95 g,肾功能:BUN 21.2 mmol/L,Scr 441 umol/L,UA 385 umol/L,CO 2 CP 19.2 mmol/L。西医诊断为慢性肾衰竭,中医诊断为慢性肾衰,证属脾肾亏虚,兼有湿热浊毒血瘀。治宜健脾补肾,利湿化浊解毒通络。方药:黄芪30 g,当归15 g,土茯苓15 g,猪苓15 g,酒大黄9 g,黄连6 g,藿香15 g,薏苡仁15 g,僵蚕10 g,莪术12g,乌梢蛇9 g,炒白术12 g,熟地黄15 g,茯苓15 g,冬瓜皮15 g,陈皮12 g,清半夏6 g,砂仁6 g (后下)、甘草3 g。14剂,日1剂,水煎取汁300 ml,分两次温服。嘱其低量优质蛋白、低嘌呤饮食。并予解毒化浊,活血化瘀中药保留灌肠,方药:生大黄30 g (后下),牡蛎30 g,公英30 g,丹参30 g,槐花30 g,芒硝9 g(冲)。14剂,日1剂,水煎取汁150 ml,保留灌肠60~90分钟。2014年6月19日二诊:患者乏力,双下肢浮肿减轻,恶心减轻,纳食增加,大便日一行,舌质暗、苔白腻,脉细滑。前方去黄连,加水牛角丝15 g(先煎)。14剂,水煎服,日1剂。继予解毒化浊,活血化瘀中药保留灌肠。2014年7月3日三诊:患者乏力及双下肢浮肿减轻,大便干,日一行,舌质暗、苔白,脉

细滑。前方去陈皮、清半夏,加生大黄6 g(后下)。14剂,日一剂,水煎服。2014年7月17日复查BUN 18.2mmol/L,Scr 358.2 umol/L,CO 2 CP 20.8 mmol/L。

      按:肾脏疾病发展过程中,由于多个脏腑受损,气化无权,升降失司,三焦气化不利,水液输布排泄失常,水湿潴留,湿蕴成浊, 湿聚成痰,水湿痰浊互结,阻碍气机,阻塞脉道,血运迟缓,气血瘀滞,郁久成毒。加之尿毒潴留,水湿痰浊瘀毒相互交结,胶着难化, 导致浊毒内蓄。浊毒蕴积于体内,导致阴阳失衡,气血乖戾,加速肾功能恶化。所以浊毒既是导致慢性肾衰竭的病理因素,也是慢性肾衰竭发展过程中的病理产物。脾气亏虚是慢性肾衰竭最早出现的证候, 且贯穿于整个病程,随着其病程进展,尿毒症毒素蓄积, 产生湿浊、 溺毒等病理产物,进一步影响脾胃之升降,即由脾及胃,以胃失和降为主要病机,导致脾胃功能失调,出现脘腹饱胀、纳呆、便溏、恶心、 呕吐等症状,后期则脾肾俱损。故在治疗时,首先要抓住脾虚这个根本,调补脾胃应贯穿于治疗的始终。